Tabla de contenido:
- Indemnización Convencional
- Características del plan de indemnización
- Reembolso
- Planes de cuidado administrado
- Atención especializada
La palabra indemnización es sinónimo de seguro, compensación y reembolso. Cuando se usan para describir el seguro de salud, los planes de indemnización convencionales son lo que se considera un seguro de salud tradicional. Los planes de atención administrada evolucionaron a partir de pólizas de seguro de salud de indemnización y, por lo tanto, los planes de salud grupales contemporáneos a veces tienen muchas de las mismas características que los seguros tradicionales.
Indemnización Convencional
Los planes de seguro médico de indemnización generalmente brindan cobertura médica integral por una prima mensual. Estos se llaman planes de pago por servicio, porque las facturas se pagan a medida que se incurren en los cargos. El pago se realiza al proveedor de atención médica o al asegurado después de recibir los servicios. Algunos planes de indemnización pueden requerir que el asegurado pague todos los costos por adelantado y luego presente una reclamación de reembolso. Otros planes pueden requerir que los participantes paguen un copago en el momento en que se reciben los servicios, como $ 20 por visita al consultorio. El proveedor de atención médica luego presenta un reclamo por los costos restantes de los servicios cubiertos.
Características del plan de indemnización
Los planes de seguro médico de indemnización convencional también pueden responsabilizar al asegurado por un monto de coseguro, que es un porcentaje establecido de servicios específicos. Por ejemplo, el proveedor de seguros puede pagar el 75 por ciento de los costos cuando un titular de la póliza está hospitalizado, y el titular de la póliza es responsable del 25 por ciento restante de la factura.
Reembolso
Los planes de indemnización pueden reembolsar directamente a la persona asegurada los gastos incurridos. A menudo, el asegurado debe cumplir primero con un deducible fijo anual antes de presentar las reclamaciones para reembolso. Normalmente, el consultorio del médico o el personal del hospital presentarán la reclamación del paciente si el proveedor de seguro es una compañía reconocida y aceptada.
Planes de cuidado administrado
Los planes de atención administrada, como las Organizaciones de mantenimiento de la salud, requieren que los participantes elijan entre un grupo selecto de proveedores de atención médica. Los miembros pagan una tarifa mensual por adelantado y las opciones fuera de la red de HMO pueden significar que el miembro debe pagar todos los costos.
Algunos planes de atención administrada tienen características de indemnización. Los PPO son un ejemplo. PPO significa Organización de Proveedores Preferidos y es un plan de salud grupal que permite a los miembros seleccionar entre una red afiliada de médicos y hospitales. Cuando un miembro de la PPO se sale de la red de proveedores aprobada, los costos suelen ser más altos.
Atención especializada
Una de las principales diferencias entre el seguro de indemnización tradicional y los planes de atención médica administrada es la forma en que el asegurado recibe los servicios, particularmente de médicos especialistas. Los planes de atención médica administrada a menudo requieren que el paciente obtenga una referencia de un médico primario designado.Con el seguro de indemnización tradicional, el asegurado puede elegir entre especialistas y cambiar los médicos primarios si lo desea.