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El fraude de seguros cubre una amplia gama de actividades delictivas, desde exagerar el valor de una luz de freno agrietada hasta un ajustador de reclamos o la organización de un anillo de reembolso de seguro de salud fraudulento. En la mayoría de los estados, el fraude de seguros puede ser considerado un delito mayor o menor, según el grado del delito. Ciertos tipos de fraude de seguros, como el fraude a Medicare, pueden ser acusados de delito grave según las leyes federales.
Fraude suave
En los Estados Unidos, todos los tipos de fraude de seguros se clasifican en una de dos categorías: fraude suave o fraude duro. El fraude suave, también conocido como fraude de oportunidad, implica la exageración de una reclamación de seguro legítima. Por ejemplo, exagerar el valor de la propiedad destruida en un incendio o inflar los costos de reparación de un doblador de guardabarros por lo general se considera un fraude blando y da como resultado un cargo por delito menor. Sin embargo, si la cantidad de dinero involucrada supera un cierto límite, el cargo puede ser elevado a un delito mayor de Clase D.
Duro fraude
El fraude duro ocurre cuando una persona causa o efectúa una pérdida por el propósito deliberado de reclamar pagos de seguros. El fraude duro se carga automáticamente como delito grave, generalmente Clase B o Clase C. Los ejemplos de fraude grave que se pueden acusar como delito grave incluyen organizar un accidente, incendiar un vehículo, crear una situación en la que un automóvil podría ser robado fácilmente, inventar reclamaciones falsas para asegurar pagos o beneficios y orquestar el fraude de Medicare para presentar reclamaciones falsas para reembolso de seguros.
Denuncia de fraude de seguros
Los 50 estados clasifican el fraude de seguros como un delito y tienen algún tipo de estatuto de inmunidad para individuos o compañías de seguros que denuncian el fraude. Estos estatutos pretenden proteger a las partes que denuncian la demanda de difamación. Sin embargo, las leyes estatales difieren en qué tipo de informes protegen. Por ejemplo, el estatuto de inmunidad de Nueva Jersey solo cubre las comunicaciones con la oficina de fraude del estado, mientras que el estatuto de Maine solo protege las comunicaciones con la policía.
Detección de fraude
Debido al alto volumen de reclamaciones, las aseguradoras a menudo ingresan reclamaciones en una computadora para el análisis estadístico. Al comparar cada reclamación con un vasto conjunto de datos históricos, los aseguradores pueden determinar si el tamaño de la reclamación es excesivo para la ubicación geográfica y la naturaleza de la pérdida. Los criterios de uso común incluyen la frecuencia y el agrupamiento de reclamaciones. Por ejemplo, la cirugía de reemplazo de cadera es un procedimiento común. Sin embargo, si una aseguradora recibiera reclamaciones por tres reemplazos de cadera de un solo asegurado, la computadora detectaría que esta frecuencia estaba fuera de lo normal. De manera similar, si un dermatólogo presentara reclamos por ultrasonidos de embarazo a Medicare, enviaría señales de alerta.
Sanciones por Fraude
Tanto para el fraude blando como para el duro, las sanciones pueden incluir multas y penas de cárcel. Dependiendo de las circunstancias, los delincuentes pueden llegar a un acuerdo extrajudicial con el asegurador. En algunos casos, los abogados defensores pueden negociar la libertad condicional o el servicio comunitario en lugar de la cárcel. Las sanciones por fraude duro son más rígidas pero varían más ampliamente entre los estados. Las sanciones federales por fraude duro tienden a ser las más rígidas en los libros.