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Una organización de mantenimiento de la salud, o HMO, es una de varias políticas comunes de salud grupales basadas en la red. Los miembros de HMO tienen acceso a beneficios óptimos a través de una red de proveedores contratados por la compañía de seguros. Los planes de organización de proveedores preferidos, o PPO, y punto de servicio, o POS, son otras opciones populares de red grupal. Una HMO enfatiza la interacción regular con un médico de atención primaria al exigirle que obtenga una referencia para ver a un especialista.
PCPs y OB / GYNs
Cuando se inscribe en una HMO, selecciona un médico de atención primaria o un PCP. Esta persona es su punto de contacto para toda la gestión de la salud de rutina y en curso. Antes de ver a un especialista sobre un dolor de rodilla recurrente, debe visitar al PCP. Si va directamente a un especialista sin una remisión, su plan puede negar los beneficios. Algunas políticas tienen excepciones. Las visitas al obstetra / ginecólogo para necesidades de salud reproductiva o de la mujer no requieren una referencia.
Ventajas de bajo costo
Las HMO se encuentran entre las estructuras de planes grupales menos costosas. El requisito de que necesite referencias para ver a un especialista mitiga el uso innecesario de proveedores de atención especializada. Las primas del plan grupal se basan en la estructura de costos del grupo. Por lo tanto, las primas de su póliza pueden permanecer estables o crecer a un ritmo más lento que otras estructuras de pólizas con costos más altos. Además, la configuración de la red significa que los proveedores de atención médica involucrados acordaron aceptar tarifas más bajas y negociadas por sus servicios. Estas tarifas contratadas reducen sus costos de desembolso, así como los gastos de la compañía de seguros.
Pros y contras de mantenimiento
Las visitas regulares con un PCP le permiten crear un historial médico con un solo médico. Tener un solo médico que esté familiarizado con su historial y sus recetas simplifica el monitoreo de los problemas recurrentes. Además, un PCP de calidad suele ofrecer consejos útiles para fomentar la autogestión efectiva de la atención médica preventiva. Su médico puede trabajar con usted en una dieta efectiva y un plan de ejercicios para reducir el peso o reducir el colesterol, por ejemplo. El proceso que lleva mucho tiempo de obtener referencias y hacer varias visitas al consultorio para que finalmente un especialista resuelva un problema de atención médica es una carga para algunos miembros.
Información Adicional
Una excepción al requisito de referencia común a muchas HMO es la atención de emergencia. Las pólizas a menudo cubren el tratamiento de emergencia de la misma manera que lo hacen con el PCP o las visitas de especialistas referidos, según el Departamento de Seguros de Illinois. Su póliza también puede proporcionar beneficios para la atención de emergencia que recibe fuera de la red del plan. Por ejemplo, si la red de su grupo se basa principalmente en Dakota del Norte, pero usted está de vacaciones en Florida, su póliza puede cubrir una visita de emergencia al hospital durante sus vacaciones.