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Una organización de mantenimiento de la salud, o HMO, es una póliza de seguro grupal en la que los miembros cubiertos deben obtener referencias de un médico de atención primaria para ver a un especialista. En relación con otras políticas grupales, como PPO y POS, las HMO ofrecen ahorros financieros y ventajas preventivas para la salud. Sin embargo, presentan varias restricciones para los miembros.
Ahorro financiero
Las HMO suelen tener una estructura de costos más baja que otros planes de grupo. Debido al requisito de que los participantes visiten a un médico de atención primaria antes de ver a un especialista, se minimizan los gastos y los servicios de atención médica. Esta configuración lleva a costos de primas más bajos para el empleador y los miembros que pagan una parte o la totalidad de sus propias primas.
Además, las HMO normalmente solo tienen copagos en los servicios de rutina. Algunos no tienen deducibles, lo que significa que el plan cubre cualquier costo de servicio superior a los copagos.
Mantenimiento de la salud
Como su nombre indica, una organización de mantenimiento de la salud se centra en los servicios preventivos en lugar de los basados en el tratamiento. Se evitan visitas innecesarias de especialistas.. Además, las recetas y los tratamientos proporcionados a un miembro se comparan con los recomendados a otros miembros. Este sistema de monitoreo garantiza que los proveedores de atención médica no tomen decisiones financieras de autoservicio en lugar de las que se adaptan a pacientes individuales.
La interacción regular con el médico de atención primaria también contribuye a las conversaciones rutinarias sobre la salud, así como a las pruebas diagnósticas consistentes, como mamografías, colonoscopias y laboratorios de sangre.
Referencias que consumen tiempo
Para algunos miembros de HMO, el requisito de visitar a un médico de atención primaria para obtener una referencia es más una carga que un beneficio. Alguien que tenga la certeza de que necesita atención de un podólogo para un proveedor de pie probablemente preferiría un acceso directo, como es el caso de una PPO.
Los miembros de HMO también están obligados a utilizar proveedores dentro de la red Para obtener los mejores beneficios posibles. Esta restricción significa que si la oportunidad de PCP más cercana es una distancia significativa, la carga para obtener referencias se vuelve aún mayor.
Tratamiento restrictivo
Los pacientes a veces tienen dificultades para obtener el tratamiento que consideran necesario, pero la aseguradora HMO no lo hace, según One Medical Group. En general, Las HMO tienen políticas de tratamiento más restrictivas.
Otro ejemplo es el requisito de que un miembro cubierto tiene que verificar los servicios cubiertos antes de recibir atención. Si un paciente acude a un médico y se administra un tratamiento, es posible que el plan HMO no lo cubra si el asegurador considera que el tratamiento es innecesario. La verificación regular de los tratamientos es engorrosa y puede retrasar la prestación de atención médica.