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Una póliza de seguro típica muestra cómo el asegurador y el titular de la póliza comparten los costos de los servicios provistos bajo la póliza. La industria de seguros llama a estos costos compartidos "coseguro". Si bien el coseguro es un elemento básico de la industria de seguros en su conjunto, es particularmente frecuente en las políticas de atención médica. Estas pólizas muestran el coseguro como un porcentaje de los costos del servicio. Por ejemplo, una póliza con un 80 por ciento de coseguro significa que la aseguradora paga el 80 por ciento de los costos, mientras que el titular de la póliza paga el 20 por ciento restante.
Pago deducible
Casi todas las pólizas de seguro dejan al titular de la póliza responsable de un pago deducible al presentar un reclamo. El pago deducible representa la cantidad que el titular de la póliza debe pagar por los servicios antes de que el proveedor de seguros comience a cubrir los costos. El cálculo de los pagos de coseguro comienza tomando la diferencia entre los pagos totales por servicios elegibles de coseguro y el pago deducible. Por ejemplo, si la póliza tiene un límite de $ 2,000 en servicios elegibles para el coseguro, y el deducible del coseguro de la póliza es de $ 500, la cantidad de cobertura que el titular de la póliza y la aseguradora compartirán en el coseguro es de $ 1,500 ($ 2,000 a $ 500).
Porcentaje de coseguro
Las pólizas también incluyen un porcentaje de coseguro. Este porcentaje muestra la proporción que pagará el asegurador y la parte que se espera que pague el titular de la póliza. Del ejemplo anterior, el monto total del coseguro que ambas partes compartirán es de $ 1,500. La póliza establece que la aseguradora pagará el 70 por ciento de los costos del coseguro. En este caso, la aseguradora pagará $ 1,050 ($ 1,500 x 0.7) y el titular de la póliza pagará $ 450 ($ 1,500 x 0,3) en coseguro.
Tarifas dentro y fuera de la red
Muchas pólizas de seguro de salud dependen de las redes de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica para mantener bajos los costos para sus clientes. Cuando los asegurados buscan proveedores de atención fuera de las redes de sus aseguradoras, las aseguradoras compartirán los costos del coseguro a las tarifas de fuera de la red que se indican en sus pólizas. Las tasas de coseguro fuera de la red varían según el proveedor, la póliza y el reclamo. El mismo proveedor puede tener tasas de coseguro más altas para el mismo servicio en diferentes pólizas.
Desembolso máximo
Debido al alto precio de la atención médica, muchos proveedores de seguros de salud han acumulado un gasto máximo de desembolso para los asegurados. Cuando el titular de la póliza alcanza los límites del monto del coseguro, el asegurador paga el monto total por cualquier costo adicional.