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El ajuste contractual es una frase comúnmente utilizada en el seguro de salud cuando una persona asegurada está cubierta por un plan de salud individual o grupal que involucra a una red de proveedores contratados por la aseguradora. Los ajustes contractuales generalmente reducen la cantidad del cargo por servicio, lo que reduce la cantidad adeudada en la reclamación.
Redes de seguros
Las redes de seguros, como la organización de mantenimiento de la salud y los planes de organización de proveedores preferidos, se han vuelto cada vez más comunes a principios del siglo XXI. Muchas personas están cubiertas por planes grupales que forman parte de estas redes de seguros. La red consta de tres partes en el proceso de seguro: la aseguradora, el asegurado y los proveedores. Cada participante en la red generalmente se beneficia de la disposición de la red del proveedor establecido.
Los contratos
Al igual que el asegurador y el asegurado establecen un contrato de seguro de salud mediante el cual el asegurador promete ciertos pagos de beneficios a cambio de primas, el asegurador y los proveedores también tienen un acuerdo contractual. Los proveedores de atención médica participantes generalmente aceptan formar parte de una red de seguros a cambio de tarifas acordadas por contrato para ciertos servicios. Los proveedores que participan creen que el acceso más amplio a los miembros vale las tarifas contratadas en los servicios.
Ajustes
En muchas redes de atención médica, los asegurados de los miembros no están directamente involucrados en el proceso de reclamaciones. Si el miembro recibe un servicio cubierto por su plan de atención médica, el proveedor generalmente le factura al asegurador y le cobra solo el copago y / o el coseguro requerido por el proveedor. El proveedor generalmente envía la factura por la tarifa estándar del proveedor para el servicio. Suponiendo que el servicio esté cubierto por el contrato de seguro, la aseguradora procesa el reclamo a la tarifa de servicio acordada. La cantidad reducida entre la factura del proveedor y la tarifa del contrato se descuenta y se denomina ajuste contractual.
Insights adicionales
En general, el ajuste contractual simplemente denota la cantidad que se reduce la tarifa del proveedor en función de su contrato con el proveedor. Algunos proveedores prefieren evitar la participación en ciertas redes de seguros para poder cobrar sus propias tarifas. Esto generalmente significa una reducción en los mercados de pacientes a medida que se establecen redes de seguros para motivar financieramente a los miembros para que acudan a los proveedores de la red. Los proveedores de la red no deben facturar a los pacientes el monto del ajuste contractual, solo los deducibles, copagos y coseguros del contrato, así como cualquier monto de servicio no cubierto.